Сдвиг ветра и системное пренебрежение безопасностью: МАК опубликовал расследование аварии самолёта Utair в Сочи

Межгосударственный авиационный комитет (МАК) 16 января представил заключительный отчёт о причинах аварии на рейсе авиакомпании Utair (UT) в аэропорту Сочи (AER). Тогда при посадке самолёт перебежал полосу 06 и смог остановиться лишь в пойме реки Мзымты. Топливо вытекло и загорелось, однако экипаж сумел провести эвакуацию без жертв.

Детали происшествия

  • Дата: 1 сентября 2018 года; в 02:58 по местному (московскому) времени.
  • Рейс: внутренний, UT579 из Москвы, аэропорта Внуково (VKO), в Сочи (AER).
  • Пассажиры и экипаж на борту: 166 пассажиров, 4 бортпроводника и 2 пилота. Также перевозилось 875 кг багажа, 822 кг груза и 73 кг почты.
  • Развитие ситуации: не остановившись в пределах полосы, самолёт выкатился за её пределы на каменистую поверхность берега реки. Топливо вытекло и загорелось. Примерно через 3 минуты на место прибыла первая пожарная машина, ещё через 14 минут огонь был потушен.
  • Пострадавшие: все выжили, 18 пассажирам потребовалась медицинская помощь, в том числе 8 человек получили серьёзные телесные повреждения.
  • История самолёта: регистрационный номер VQ-BJI, первый полёт 15,8 лет до аварии; выпущен по заказу авиакомпании Ryanair (FR), Utair — четвёртый эксплуатант. На момент аварии принадлежал SB Leasing Ireland, специализированному на авиационном лизинге ирландскому дочернему предприятию Сбербанка.
  • Последствия: авиалайнер получил значительные повреждения и был списан.
Boeing 737-8ASWL авиакомпании Utair (рег. номер VQ-BJI) до аварии в аэропорту Сочи (AER)
Boeing 737-8ASWL авиакомпании Utair (рег. номер VQ-BJI) до аварии в аэропорту Сочи
Boeing 737-8ASWL авиакомпании Utair (рег. номер VQ-BJI) после аварии в аэропорту Сочи (AER) 1 сентября 2018 года
Этот же самолёт после аварии 1 сентября 2018 года

Заключение МАК

Следователи Комитета обвинили экипаж, совершавший посадку несмотря на предупреждения бортовой автоматики о сдвиге ветра (стало причиной слишком позднего касания ВПП) и мокрую полосу — коэффициент сцепления на её поверхности был ниже минимально допустимого (затормозить на ней у этого самолёта уже возможности не было).

К выкатыванию ВС [воздушного судна] за пределы ВПП [взлётно-посадочной полосы], его разрушению и пожару привели следующие факторы:

  • неоднократное игнорирование экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра, что при попадании в горизонтальный сдвиг ветра (со встречного на попутный) на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП (с перелётом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра;
  • выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчётам, был менее 0,3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.

Способствующие факторы

МАК считает, что пилоты не просто нарушили инструкции и приступили к посадке в неподходящих условиях, — они не использовали ручное управление, в то время как автомат действовать абсолютно корректно при сдвиге ветра не может.

Они были слишком взволнованы, неправильно оценили риски, число их ошибок лишь нарастало по мере развития ситуации. И виновата в этом авиакомпания: психологическое тестирование экипажей у неё поверхностно, тренировки недостаточны.

Наконец, аэродромная служба аэропорта Сочи контролировала состояние полосы плохо и не выполнила собственных нормативных требований.

Способствующими факторами явились:

  • нарушение экипажем положений РЛЭ [руководства по лётной эксплуатации] самолёта и РПП [руководства по производству полётов] авиакомпании в части требуемых действий при срабатывании сигнализаций о прогностическом и фактическом сдвиге ветра;
  • использование полностью автоматического режима (автопилот, автомат тяги) при полёте в условиях сдвига ветра, что привело к разбалансированному положению самолёта по скорости на момент перехода на ручное управление;
  • недостаточная профилактическая работа в авиакомпании после выявления предыдущих случаев несвоевременной реакции экипажей на сигнализацию о сдвиге ветра;
  • недостаточная подготовка экипажа в области CRM [Crew Resource Management, управления ресурсами экипажа] и TEM [Threat and Error Management, контроля угроз и ошибок], что не позволило своевременно выявить допускаемые нарушения и ошибки;
  • повышенное психоэмоциональное состояние членов экипажа из-за несоответствия фактических условий на заходе их уровню подготовки, а также психологическим возможностям, определяемым индивидуально-психологическими особенностями;
  • неэффективное торможение в автоматическом и ручном режимах в процессе пробега самолёта из-за недостаточного сцепления между пневматиками основных стоек шасси и поверхностью ВПП для достижения заданной интенсивности торможения. Недостаточное сцепление, наиболее вероятно, было обусловлено значительным количеством воды на ВПП;
  • невыполнение аэродромной службой требований Руководства по аэродрому АО Международный аэропорт Сочи о необходимости проверки состояния ВПП после выпадения ливневых осадков, что привело к передаче неверных значений нормативного коэффициента сцепления экипажу.

Повышенной скорости выкатывания ≈75 kt (≈140 км/ч) способствовал поздний перевод двигателей на режим реверсивной тяги (через 16 с после приземления ВС, на удалении ≈ 200 м до выходного торца ВПП).

Системные недостатки

Здесь следователи высказались о том, что нужно привести в порядок — к единому формату — информацию о коэффициенте сцепления шин шасси с поверхностью полосы. Что сотрудники сочинского аэропорта недостаточно ответственно подходят к выполнению своей работы в части обеспечения безопасности полётов. А также — что далеко не все важные процедуры и инструкции выполняют сами пилоты, и эта проблема носит системный характер, не ограничиваясь даже одной авиакомпанией.

Недостатки, выявленные в ходе расследования:

  • Нормативный коэффициент сцепления, определяемый наземными службами аэропортов и выдаваемый органами ОВД [организации воздушного движения] экипажу для расчёта потребной дистанции торможения при выполнении посадок на мокрую ВПП, не соответствует ожидаемой эффективности торможения и требует пересчёта по разработанной для каждого ВС методике.
  • Должностными лицами аэродромной службы не проведена проверка состояния ВПП после выпадения сильных ливневых осадков, как того требует п. 7.1. части 4.5 Руководства по аэродрому АО Международный аэропорт Сочи.
  • В «Журнале учёта состояния лётного поля» записи в закодированном виде (в коде ИКАО) о степени покрытия ВПП водой не соответствуют измеренным.
  • В связи с климатическими особенностями района аэропорта Сочи и их влиянием на работу авиации (круглогодичная грозовая деятельность с выпадением значительного количества осадков, особенно в летний период) необходимо отметить недостаточную эффективность работы группы по безопасности на ВПП в части выявления факторов опасности и реагирования на них, в частности по предотвращению посадок на ВПП, состояние поверхности которых не соответствует требованиям нормативных документов.
  • После АП сигнал «Тревога» синоптику АМСГ не поступил, запроса на внеочередное наблюдение за погодой ни от РП, ни от диспетчера Центра управления ресурсами АО Международный аэропорт Сочи не было.
  • В авиакомпании имели место случаи несвоевременного ухода на второй круг при срабатывании информации о сдвиге ветра в процессе захода на посадку, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых мероприятий по повышению безопасности полётов.
  • В нарушение требований п. 3.117 ФАП-128 и рекомендаций Приложения 3 «Метеорологическое обеспечение международной аэронавигации» к Конвенции о международной гражданской авиации, а также Руководства по сдвигу ветра на малых высотах (ИКАО Doc 9817 AN/449), при выполнении уходов на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра экипажи [приземлявшихся и уходивших на второй круг ранее самолётов] не передавали информацию о наличии сдвига ветра на посадке. Поскольку данные с борта ВС могут быть единственным источником информации, донесения пилотов о сдвиге ветра играют жизненно важную роль в обеспечении безопасности полётов других воздушных судов.

Проблемы с безопасностью у Utair

МАК считает, что далеко не все пилоты авиакомпании Utair ответственно относятся к предупреждениям о вероятном сдвиге ветра. В изученном двухлетнем промежутке было найдено пять случаев срабатывания сигнала бортовой системы, в том числе в двух они были проигнорированы частично, а в одном — полностью. И именно это приземление завершилось аварией.

В процессе расследования авиационного происшествия комиссией был проведён анализ уходов на второй круг в 2017 – 2018 годах экипажами ПАО Авиакомпания «ЮТэйр», выполнявших полёты на самолётах Boeing 737, из-за срабатывания систем предупреждения о сдвиге ветра.

Установлено, что из 4-х выявленных случаев срабатывания данных предупреждений в 2-х случаях уходы выполнены практически сразу после срабатывания сигнализаций (через 2 – 3 с), 1 уход был выполнен через 18 с после срабатывания сигнализации (рейс UTА 400 26.04.2017, аэропорт Внуково), ещё один уход – через 24 с (рейс UTА 247 04.08.2017, аэропорт Сургут). Данные случаи внесены в информационную систему управления безопасностью полетов (СУБП), проведён анализ действий экипажей.

В то же время, эффективность проведённых мероприятий недостаточна, поскольку рассматриваемое АП – это уже 3-й случай, когда экипажи при срабатывании сигнализации о сдвиге ветра не сразу уходят на второй круг, а продолжают снижение или даже, как в данном случае, выполняют посадку.

Рекомендации

В заключительной части своих выводов специалисты МАК сомневаются в адекватности конструкции ВПП сочинского аэропорта: либо она построена с отклонениями от проекта, либо плох сам проект.

Указывают на то, что полосы уже давно пора оснащать тормозящими покрытиями, которые давно и успешно сохраняют жизни и технику в наиболее опасных аэропортах США.

Наконец, ещё раз указывают на слабость психологического тестирования — и сегодня, и десять лет назад. Обосновать это собственными доказательствами МАК не может (не существует настолько долго), однако, видимо, это «родовая» проблема российской и советской коммерческой авиации:

Попадание профиля личности в диапазон нормы (по количественному критерию) само по себе не является достаточным основанием для заключения об уровне адаптации/дезадаптации. Необходим также качественный анализ профиля с выявлением группы риска, для которой следует предусмотреть дополнительные обследования с привлечением невербальных методик и, при необходимости, соответствующие коррекционные мероприятия. Аналогичные выводы делались психологами и ранее, например, при расследовании катастроф самолетов Ту-154М в 2006 году в районе г. Донецк или B 737-500 в 2008 году в районе аэропорта г. Перми. Соответствующие рекомендации по изменению методик психологического обследования лётного состава в полной мере не выполнены.

Рекомендации авиационным властям России по повышению безопасности полётов:

  • Информацию о результатах расследования авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-800 VQ-BJI довести до руководителей аэропортов, руководящего, лётного и
    инженерно-технического персонала авиакомпаний, персонала органов УВД. На разборах обратить особое внимание на выполнение полётных заданий в строгом соответствии с
    требованиями РЛЭ воздушных судов и РПП авиакомпаний.
  • Рассмотреть целесообразность перехода на новую методологию передачи экипажам ВС информации о фактическом состоянии ВПП на основе опыта исследования TALPA (Takeoff and Landing Performance Assessment) ARC (Aviation Rulemaking Committee) в виде RCAM (Runway Condition Assessment Matrix).
  • С учётом выявленного неудовлетворительного состояния ВПП после сильных ливневых осадков провести оценку соответствия проектной документации аэродрома Сочи климатическим нормам в части, касающейся отвода воды водно-дренажной системой, а также оценку соответствия фактической конструкции ВПП утверждённой проектной
    документации. Обратить особое внимание на участок, расположенный на удалении от 2230 до 2580 м от входного торца ВПП 06.
  • Рассмотреть целесообразность определения перечня ВПП, выкатывание за пределы которых несёт существенные риски для безопасности полётов, и установки на них специальных тормозящих покрытий типа EMAS (Engineered Materials Arresting System) или других устройств торможения.
  • Рассмотреть целесообразность введения дополнительных (специальных) требований и методик для психологической оценки лётного состава на предмет уровня адаптации/дезадаптации с проведением качественного (а не только количественного) анализа психологического профиля с выявлением группы риска, для которой следует предусмотреть дополнительные обследования с привлечением невербальных методик и, при необходимости, соответствующие коррекционные мероприятия.
  EMAS успешно предотвратил катастрофу